Inschrijfformulier

 

Inschrijfformulier/Registrationform

Huisartsenpraktijk Delflandplein                   

M.E.Bartelsman

T.M. Kruse-Obbens

 

U bent van harte welkom als nieuwe patiënt in onze praktijk. Wij nemen patienten aan die in de volgende straten wonen/ You are welcome to register as a new patient if you live on one of the following streets:

Carnapstraat Delflandlaan Delflandplein De Lierhof Fregelaan

 Heemstedestraat Hoek van Hollandstraat Honselersdijkstraat

 Koningin Wilhelminaplein Kwintsheulstraat Loosduinenstraat 

 Maassluisstraat Naaldwijkstraat Overschiestraat Poeldijkstraat 

 Rijswijkstraat Voorburgstraat Wittgensteinlaan.

Voor uw inschrijving hebben wij onderstaande gegevens van u nodig./For your registration we ask the following information:

-het inschrijfformulier (printen)/ the registrationform (printed)

-een kopie van een geldig identiteitsbewijs/  a copy of a valid ID 

-een kopie van uw verzekeringspasje/verzekeringsbewijs./ a copy of your healthcare insurance card

Wilt u uw vorige huisarts te laten weten dat wij uw nieuwe huisarts zijn./Please let your previous family doctor know that we are your new doctors.

 

U kunt met vragen altijd bellen met de assistentes./Please call our assistants if you need help.

 

 

 


Persoonsgegevens

Adresgegevens
Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer
Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadres
Gegevens vorige apotheek/apotheek op uw andere woonadres
Gebruikt u medicijnen?*
Naam geneesmiddel Hoeveel mg Gebruik per dag
 
Heeft u een chronische ziekte of komt deze ziekte in uw familie voor?
Bij u In uw familie
 
Suikerziekte

Hart/vaatziekte

Nierziekte

Hoge bloeddruk

Astma of COPD

Epilepsie

 
Andere ziekten Bij u In uw familie


Krijgt u een griepvaccinatie?

Bent u onder behandeling van een specialist?

Leefstijl
Rookt u?

Gebruikt u alcohol?

Gebruikt u drugs?

Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg.
Medicatiegegevens bij vorige apotheek opvragen
Gegevens uitwisselen met het ziekenhuis in het kader van een behandeling
Gegevens bij andere zorgverleners opvragen



Gegevens beschikbaar stellen aan zorgverleners



Ik ga akkoord met het opvragen en uitwisselen van mijn gegevens zoals hierboven is aangegeven.
 
Datum 13-12-2018 Handtekening